Por
Fabricio
López
Médico y cirujano
La Cetoacidosis
diabética (CAD) es motivo frecuente de
ingreso hospitalario de pacientes con Diabetes Mellitus, generalmente tipo 1
aunque puede estar relacionada con Diabetes tipo 2. La CAD es caracterizada por
una triada bioquímica que es una hiperglicemia no controlada, acidosis metabólica
y el aumento de cetonas. Este proceso resulta de la combinación de una
deficiencia de insulina absoluta o relativa y un incremento en la concentración
de hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol y hormona del crecimiento). Está
bien descrito que la CAD es más frecuente que se de en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 aunque en nuestro medio es también frecuente encontrar este
estado en pacientes con Diabetes tipo 2 quienes se encuentran en estado de
estrés catabólico de infecciones agudas, cirugía, trauma, y en nuestro medio en
pacientes que no se apegan al tratamiento por falta de recursos económicos. El
monitoreo estricto, el entendimiento de la fisiopatología y la corrección de
electrolitos tienen una reducción importante en la morbilidad y mortalidad de
esta condición. Lo principal en el tratamiento de pacientes con CAD involucra
la administración de dosis bajas de insulina regular humana seguida de infusión
intravenosa, o administración continua intramuscular o subcutánea de análogos
de insulina. Muchos estudios controlados reportan y han demostrado que la
insulinoterapia a dosis bajas es efectiva no importando la vía de
administración, sin embargo se describe que es preferible tener una infusión
intravenosa continua de insulina regular hasta la resolución de la Cetotacidosis,
debido al retraso en inicio de acción y una vida media mayor que dándola
subcutánea. Muchos pacientes con CAD requieren ser admitidos en la unidad de
cuidados intensivos debido a la severidad de la Cetotacidosis o bien por
comorbilidades. Sin embargo en algunos centros asistenciales admiten a sus
pacientes a la unidad de cuidados intensivos con una Cetoacidosis de moderada a
leve para poder iniciar al paciente una bomba de infusión de insulina regular.
Al paciente con CAD se pudiera tratar en la clínica de la sala de emergencias
sin la necesidad de utilizar equipo sofisticado, es aquí en donde intervienen
las insulinas de acción ultrarrápida como lo son los análogos de insulina,
estos prometen una alternativa efectiva en lugar de utilizar la insulina regular.
Mazer et al, ha revisado esta propuesta basada en varios estudios incluyendo
meta-análisis, concluyendo que el tratamiento de pacientes con leve a moderada
Cetoacidosis con análogos de insulina regular humana (lispro y aspart) administrándolas
por vía subcutánea cada hora o cada 2 horas fuera de la unidad de cuidado crítico,
es tan efectiva y segura como si tratáramos el estado de CAD con bomba de infusión
continua de insulina regular.
INSULINAS
La insulina cristalina
fue la única insulina hasta 1989, tiene una absorción lenta y su efecto se
mantiene por 5 a 6 horas, lo cual la convierte en una insulina que no se
debería de usar de forma prandial, ya que sus niveles duran mucho tiempo
convirtiéndose por unas cuantas horas en una insulina basal, esto lleva a un
mayor riesgo de hipoglicemia. Los análogos de insulina se caracterizan por cambios en su
cadena β lo cual evita la disposición plegada de la cadena disminuyendo el
tiempo de absorción y el tiempo de acción acelerando el proceso, la insulina
lispro la cual fue el primer análogo de insulina a principios de 1990 se
absorbe rápidamente por vía subcutánea su acción la inicia a los 15 minutos
luego de la administración y se llega a un pico máximo a los 90 minutos, y se
mantiene por 4 a 5 horas lo cual la convierte en una verdadera insulina
os analogos de insulina se
comportan como insulinas prandiales, esto en CAD es de suma importancia ya que
se disminuye el riesgo de hipoglicemia ya que en los primeros 90 minutos la
accion de los analogos de insulina inicia su descenso lo cual implica que al
momento de administrar la siguiente dosis ya sea a la hora o a las 2 horas
luego de iniciado el tratamiento, los niveles ya estaran lo suficientemente
bajos para no causar hipoglicemia por el contrario la insulina cristalina a la
hora esta llegando a su pico maximo con lo que se corre el riesgo que al
mantenerla en bomba de infusión se llegara a acumular una cantidad mayor de
insulina provocando hipoglicemia.
Análogos
de Insulina contra Insulina Cristalina
En un estudio multicentrico
controlado, publicado en 2009 utilizando 68 pacientes con CAD en donde 34
recibieron tratamiento con insulina regular humana y 34 iniciaron tratamiento
con insulina lispro fueron tratados con protocolos estándar con una dosis
inicial en bolus de 0.1 unit/kg seguido de una infusión a 0.1 unit/kg/h hasta
que los niveles de glicemia fueran menores a 250mg/dl cambiando la solución
salina anterior a dextrosa al 5% para evitar hipoglicemias y la infusión de
cambio a 0.05 un/kg/h hasta la resolución de la cetoacidosis.
Los pacientes que recibieron
insulina lispro recibieron bolus inicial de 0.3 unit/kg seguido de 0.2 unit/kg
en la siguiente hora y luego 0.2 units/kg cada 2 horas hasta que los niveles de
glicemia fueran menores a 250mg/dl se cambió la dosis a 0.1 unit/kg/h.
Los resultados fueron muy
prometedores en cuanto a la insulina lispro, ya que no se necesitó de bomba de infusión
y la administración era cada 2 horas, se obtuvo el mismo tiempo de
hospitalización, los resultados esperados fueron similares a los obtenidos con
la insulina cristalina, los niveles de pH, bicarbonato y glicemia no variaron
mucho en los controles que se hicieron en los pacientes al mismo tiempo. Sin
embargo si se observó mayor número de hipoglicemias en los pacientes que
recibieron insulina cristalina.
En otro estudio publicado en
2011 utilizando el mismo régimen se observaron prácticamente los mismos
resultados en cuanto a resolución del estado de cetoacidosis, obteniendo
aproximadamente los mismos resultados en los pacientes y teniendo las mismas
condiciones.
Por lo tanto se realiza esta
tabla comparativa con los beneficios y desventajas de cada insulina.
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Insulina
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Beneficio
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Aspectos negativos
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Lispro
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No necesita de bomba de
infusión
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Costo mayor
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Puede ser administrada cada 2 horas
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Menos disponibilidad en centros de atención
pública
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Menor riesgo de
hipoglicemias
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Se puede administrar fuera de la unidad de
cuidado intensivo
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Inicio de acción rápido
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Insulina Cristalina
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Mayor economía por bajo costo
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Mayor riesgo de hipoglicemia
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Disponible en cualquier
centro asistencial de tercer nivel
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Necesidad de monitoreo cada
hora
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Necesidad de bomba de infusión para
administración
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CONCLUSIONES
En cuanto al tratamiento de
cetoacidosis diabética leve a moderada sin sospecha de comorbilidades que
comprometan el estado de gravedad del paciente se puede dar tratamiento fuera
de la unidad de cuidados intensivos con insulinas de acción ultrarrápidas, las
cuales tendrán el mismo efecto que la insulina cristalina por bomba de infusión
intravenosa, ahora bien en nuestros hospitales la adquisición de los análogos
de insulina se hace muy difícil, prácticamente imposible ya que nuestros
pacientes son de escasos recursos, fuera de eso también el personal para la
cantidad de pacientes que llegan a una emergencia de medicina interna en
nuestros hospitales es muy pequeño, estamos hablando que por cada 10 pacientes
hay un enfermero o enfermera, y algunas veces son aún más los pacientes, ahora
bien, si nos detenemos un segundo a pensar que al adquirir esta insulina
estamos ahorrando el uso de la bomba de infusión, los controles cada hora los
cuales de reduciría a la mitad ya que con insulina lispro los controles podrían
llevarse cada 2 horas, y también tendríamos un abordaje menos invasivo y
traumático para nuestro paciente.
Por eso en conclusión se
pueden utilizar los dos tipos de insulina con prácticamente el resultado, lo
ideal a mi parecer podría ser tratar al paciente fuera de la unidad de cuidados
intensivos y sin bomba de infusión administrando un análogo de insulina, aunque
en nuestros hospitales en primer lugar no se cuenta con espacio suficiente para
ingresar a todos los pacientes con cetoacidosis diabética en una unidad de
cuidado crítico, aparte los pacientes que ingresan por CAD la mayoría es por
falta de recursos para adquirir el tratamiento para la diabetes mellitus ya sea
1 o 2 por lo que indicarles comprar un medicamento aún más caro será imposible
y seguramente la incidencia de CAD aumentaría.
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